__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика педагога-психолога ДОУ
Особенности познавательной сферы_______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы ___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение ТПМПК:
Заключение_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Протокол № ________ от «_____» _______________ 20____ г.
Подписи членов ТПМПК________________________________
______________________________________________________

НАПРАВЛЕНИЕ
на  ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ 
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ
КОМИССИЮ

Фамилия, имя ребенка_________________________________
Дата рождения _______________________________________
Домашний адрес, телефон______________________________
____________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) - ФИО
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительное заключение (заполняется работниками ДОУ)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
1.	Выписка из истории развития ребенка (эпикриз)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.	Заключение детского психиатра (после 3-х лет)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	Заключение лор-врача 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.	Заключение детского невролога (по показаниям)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	Заключение иных мед. специалистов (по показаниям)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
1.	Заключение  учителя-логопеда (с развернутой характеристикой речевых процессов)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Предварительное заключение______________________________
2.	Педагогическая характеристика (для детей, посещающих ДОУ)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________